LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA.

LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA.
Héctor Fenoglio. Enero 2009.

Desde el inicio hay que dejar establecido lo siguiente: el eje sobre el que gira y el ámbito en que se desarrolla toda la actividad terapéutica de La Puerta es la Comunidad Terapéutica. Este es el dispositivo mayor que incluye al Hospital-Centro de Día como un dispositivo subordinado, junto a otros como el tratamiento farmacológico, la psicoterapia individual, el acompañamiento terapéutico, los encuentros multifamiliares y algunos más.
¿Qué rasgos fundamentales definen al dispositivo Comunidad Terapéutica (CT)? Esta debería ser una de las principales tareas a encarar en el área de formación y elaboración durante 2009. En el Informe de la subcomisión de diseño del dispositivo terapéutico de las reuniones del 17 y 24 de Octubre de 2008, quedaron establecidas algunas pautas generales; allí decíamos, en relación al espíritu del trabajo terapéutico en La Puerta, que de ahora en más el abordaje grupal-institucional desplazará al abordaje que venimos desarrollando centrado en la relación individual profesional-paciente.
Una característica fundamental de la CT es que instituye una comunidad real, una sociedad en miniatura constituida por un reducido número de miembros. Esta comunidad instaura y basa su accionar en un determinado modo de relación o lazo social. En su libro Comunidad de Locos W.R.Grimnson dice: Una estructura hospitalaria es una sociedad, o sea una estructura social en la que se desarrolla un proceso. Existen implícita o explícitamente en tal institución normas sobre el funcionamiento que están engarzadas en un sistema de valores (24-25). Y un poco más adelante dice: En una institución de comunidad terapéutica todo lo que se hace es terapéutico y todos los que lo hacen son terapeutas (68) El foco pasa a ser social y no individual (26) y la institución pasa a ser el sujeto de la experiencia (69) .
Las experiencias más conocidas de CT en Argentina siempre se han desarrollado en instituciones con pacientes internados, esto significa que las experiencias se realizaron puertas adentro y estuvieron protagonizadas principalmente por los miembros de la comunidad hospitalaria: pacientes y profesionales de la salud. Nuestra comunidad terapéutica, en cambio, tiene la particularidad de que se realiza con pacientes ambulatorios, de allí el aditamento de Abierta o de Día. Entre estas dos posibilidades, entiendo que Abierta es la que mejor expresa nuestra práctica, no sólo porque su actividad se extiende y mantiene alerta las 24 horas del día, sino porque, además, incluye e integra de manera decisiva a la familia y a los allegados del paciente, la constante asistencia domiciliaria y telefónica, el fuerte apoyo en las funciones de acompañamiento, asistencia social y otras actividades realizadas en el ámbito social-comunitario, etc. Además, muchos ámbitos formales de La Puerta (talleres, cursos, etc.), sean terapéuticos o no, son abiertos a la comunidad y allí los pacientes participan sin distinción con el público en general; también muchas otras actividades sociales, recreativas, deportivas son abiertas a la comunidad, en las que, de manera premeditada y controlada, los pacientes participan, sin distinción alguna, con allegados, amigos, familiares y público en general. Por todo esto considero que Abierta expresa mejor la práctica que hoy desarrollamos en La Puerta.

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Todo lo anterior, aunque ilustra bastante bien nuestra práctica, queda sin embargo en una mera descripción externa de la misma, sin poner de manifiesto su esencia. ¿Cuáles son las notas internas que caracterizan nuestra praxis terapéutica con psicóticos? Creo que lo fundamental radica en la manera en que establecemos y desarrollamos la relación con los pacientes, con su núcleo familiar y sus allegados. No pocas veces nos han dicho que nuestra práctica se distingue de otras por su acento en el aspecto «humano», pero esto no aclara mucho pues, con toda seguridad, debe haber otros lugares donde también el acento en lo «humano» es relevante.
¿Qué podemos decir nosotros, como profesionales de La Puerta, de nuestra disposición hacia los pacientes? Por lo general, los psicóticos se quejan de que sus opiniones y decisiones no son tenidas en cuenta y que su vida es manejada por sus familiares y profesiones tratantes; en otras palabras, de haber sido despojados de su posición de sujeto y reducidos a un estado de objeto: control y vigilancia constante, no respeto a su voluntad, objeto de maniobras violentas cuando no de encierro y de castigo . Muchos familiares y profesionales justifican esta conducta propia con la observación descalificante de que el paciente no tiene conciencia de enfermedad. La “no conciencia de enfermedad” o la no asunción plena de que está en problemas es, por supuesto, una situación bastante común; de todos modos, ello no justifica desconocer la voluntad del paciente, o no necesitar el consenso del paciente y/o su familia para llevar adelante las medidas terapéuticas que crea conveniente, cualquiera ellas sean . Considerar a esta necesidad de consenso como el punto de partida constitutivo y punto fundamental del trabajo terapéutico, es la única manera para que ese consenso sea, en principio, posible y, después, llegue a ser real .
¿Cuál es, ante esta situación, nuestra actitud básica? Primero, respetar o bien restituir al paciente su posición de sujeto, devolverle la responsabilidad sobre sus actos y hacerle cargo de la totalidad de sus decisiones. Segundo: no mentir ni andarle con vueltas, no minimizar su situación ni crearle falsas expectativas, pero tampoco quitarle responsabilidad por su situación; hablarle de manera franca y clara, con el cuidado que requiere una persona que no está en la plenitud de sus facultades o que se encuentra en un estado alterado (como lo hacemos con alguien que está alcoholizado, drogado, accidentado, golpeado, muy enfermo, en estado de shock, etc.). Le reconocemos la validez de su denuncia y de su reclamo pero, así como apoyamos su percepción de que ha sido excluido de manera injusta y arbitraria del lazo social, le aclaramos que esta exclusión no consiste en no darle la razón en todo sino en no reconocerle su posición de sujeto. Con este reconocimiento, y con el ofrecimiento de la integración inmediata y plena a nuestra comunidad terapéutica abierta, sin otra condición que su pedido o su simple consentimiento, le requerimos su inclusión inmediata en un lazo social diferente y su pertenencia a una comunidad real y concreta que, aun siendo parte de la misma comunidad que lo excluyó, sin embargo la cuestiona y la combate por muchos motivos, entre otros, por haberlo excluido. De este modo, realmente le reconocemos su exclusión arbitraria del lazo social y, con la misma fuerza, le ofrecemos y requerimos su inmediata reinclusión en nuestra comunidad, por propia decisión .
Todo esto puede sonar a pase de magia, sin embargo es una operación real y, en la mayoría de los casos, muy efectiva. Se trata, nada más ni nada menos, de tratarlo como una persona y, a la vez, de forzar a que nos trate de la misma manera.


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Para que el tratamiento pueda ser accesible al psicótico, es necesario que una brecha en la certeza de su delirio haga posible el trabajo de construcción de un mínimo lazo social. Esta brecha que el psicótico viene a reparar en el Centro, y que funda su demanda, es lo que el analista debe mantener abierto. Es precisamente esto lo que desencadena la estructura de transferencia…
Esta transferencia no es neurótica. Al inicio de la transferencia neurótica no hay exclusión del lazo social, lo que hay, o mejor dicho, lo que desde su punto de vista el neurótico experimenta al inicio como situación de exclusión, es el no reconocimiento de su valor fálico dentro del lazo social; en la transferencia psicótica, en cambio, lo que se juega al inicio es la exclusión o la posible inclusión real en el lazo social, es decir, el reconocimiento efectivo o no de su posición de sujeto .
Dicho de otra manera, lo que se juega en el momento inaugural en la transferencia psicótica es la posibilidad o no del re-alojamiento en el Otro. El Otro, como señala Lacan, está excluido del discurso delirante . Esta fórmula, la mayoría de las veces, es entendida al revés, como que El delirante está excluido del discurso del Otro, interpretación no sólo inaceptable sino sintomática, pues entendida así expresa, casi con exactitud, la esencia de la posición psicótica delirante. Aceptar que El delirante está excluido del discurso del Otro es aceptar dos cosas inaceptables: una, que el Otro se funda y vive en la mala fe (arbitrariedad), y la otra, que el psicótico es irresponsable como sujeto pues está en posición de objeto.
Es notorio y registrable la arbitrariedad del Otro (la madre, el padre y otras figuras sustitutas) en lo empírico de la historia personal y familiar del psicótico, pero también es cierto que muchas otras veces esto no es notorio ni verificable. Lo mismo ocurre con la posición del psicótico: muchas veces registramos su verdadera buena fe y constatamos con tristeza que no puede enlazarse con la buena fe del entorno; pero en otras tantas registramos que su posición se basa en la simple y llana mala fe. De lo que no hay duda es que tanto la inclusión como la exclusión del Otro (sea del discurso delirante como de cualquier otro discurso) remiten respectivamente a la buena fe y a la mala fe; en ambos casos, lo que termina inclinando la balanza es la disposición del sujeto pues, en ambos casos, el Otro, a pesar de todas las desgracias en la historia personal y familiar, siempre está disponible de buena fe. Si no fuera así, no habría ni la más mínima posibilidad de tratamiento ni de recrear un lazo social nuevo en la vida del psicótico.
La comunidad terapéutica encarna y ofrece esta buena fe. La CT se funda y basa su existencia y accionar en estos principios de inclusión; con la inclusión del paciente se incluyen, desde el vamos, también sus familiares y allegados que, de ahora en más, pasan a regularse con las normas de la comunidad terapéutica, tanto dentro del espacio físico de la institución como fuera de ella: en la casa donde vive el paciente, en las relaciones familiares, de amistad, etc.
Esta relación-lazo social, este espacio social-institucional que instituimos entre todos (en los dos sentidos: tanto en el sentido de “hecho y determinado por nosotros” como en el sentido de “entre-medio de nosotros y que nos determina”) no existía, existe desde el momento en que consentimos en crearlo, y sigue existiendo solo si lo cuidamos y seguimos sosteniendo día a día . Este espacio-lazo intermedio, esta praxis que constituimos y nos constituye en lo que somos en ella, es real; es allí donde se desarrollan las experiencias de salud y enfermedad y no dentro de la cabeza o de una supuesta realidad psíquica, entendida como un mundo de representaciones o de puros significantes . Esto es así tanto en las psicosis como en las neurosis . Este real, espacio entre subjetivo y objetivo o, mejor dicho, reunión, reconciliación o, mejor aún, superación que contiene a ambos, no es una manera novedosa de entender la materialidad de nuestro ámbito y quehacer, por el contrario, ya ha sido señalado como tal, aunque con distintos nombres, por los más destacados referentes del psicoanálisis.

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Que El Otro está excluido del discurso delirante quiere decir, en primer lugar, como ya vimos, que el delirante está excluido como sujeto, no reconocida su posición de sujeto. En primer lugar, y de manera muy especial, por él mismo. Lo primero que hay que hacer, entonces, es incluir al Otro en el discurso con el delirante, esto es, en la relación efectiva con el psicótico, haciéndolo partícipe de nuestra inclusión del Otro.
Todos somos parte de la comunidad; el paciente no puede esperar ni pretender respeto hacia sí como sujeto si, por su parte, no respeta a los demás como tales, en primer lugar a sus familiares. Si el paciente no quiere tratarse, en ninguna de sus formas, el trabajó será con los familiares que están a su cargo, o con los allegados que están a su alrededor. Quiéralo o no, el psicótico ya tiene y mantiene con ellos una relación efectiva que no es del agrado de éstos; y éstos no saben ya qué hacer. Se trabajará con los otros del paciente para poder incluir al Otro, es decir, al tratamiento con profesionales o no profesionales (pueden ser otras figuras: sacerdotes, chamanes, líder reconocido, etc.). Esto puede llevar mucho tiempo, todo el tiempo que sea necesario, para generar una grieta en el discurso delirante o lograr meter una cuña en esa grieta .
El trabajo sobre la grieta nos introduce de lleno en el tema del conflicto psicótico. Este conflicto no es intra-personal, es decir, no se desarrolla en el “interior” de la persona, ya fuese entre dos alternativas en que el paciente se debate, por ejemplo, entre sentir que se es atacado pero que tal vez no fuese así; ya fuese entre dos instancias, una consciente y otra inconsciente, por ejemplo, sentir una gran amenaza y angustia ante alguna situación pero sin reconocer un motivo real o imaginado. Por el contrario, la característica central del conflicto psicótico es que principalmente se da en y con la realidad exterior, es decir, en y con la realidad del lazo social efectivo con otros. Esta situación coincide con las famosa sentencia de Freud que dice: «la neurosis sería el resultado de un conflicto entre el “yo” y su “Ello”, y, en cambio, la psicosis, el desenlace análogo de tal perturbación de las relaciones entre “yo” y el mundo exterior» .
Aceptar que no debemos operar por la fuerza no solo es aceptar nuestro límite, es algo mucho más importante: es constituir nuestro ser. Como profesionales podemos operar por la fuerza (internar, etc.), la ley nos ampara y, no solo eso, muchas veces hasta nos obliga a actuar así ; pero al hacerlo así caemos fuera del discurso-praxis psicoanalítico y nos ubicamos en otro discurso (de amo, de patrón, de matón), en el que ejercitamos un poder que no es el nuestro. Nuestra posición o discurso, por el contrario, consiste en aceptar, de manera gustosa y hasta amorosa, nuestra debilidad, o, mejor dicho, nuestra supuesta debilidad, puesto que, en realidad, es nuestra fuerza, nuestra verdadera fuerza, que proviene de esa debilidad, de la aceptación de ese límite, del respeto irrestricto a la posición de sujeto del otro.
No se puede incluir de prepo al Otro en el discurso delirante. No se trata de ponernos en posición tal que hagamos imposible que el psicótico, o cualquier otro, nos engañe, nos perjudique (perjuicio) o nos dañe; simplemente se trata de que nosotros actuamos de buena fe y, aunque deseamos que el otro actúe de igual manera, también contamos con la posibilidad de que no sea así. Lo que sí requerimos al inicio para establecer el lazo social, es que nos comprometamos a actuar de buena fe; una vez aceptada esa condición, lo que el otro haga o deje de hacer cae bajo su propia responsabilidad. Y el otro tiene derecho a mentir y a engañar todo lo que quiera, pues mantener su compromiso depende de él y de nadie más. Sostener el mundo de la buena fe depende de la decisión de cada uno que participa en él, no es posible imponerlo por la fuerza ni por ningún otro medio que no sea la libre disposición de cada cual .

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La comunidad terapéutica se expresa en dos órganos-dispositivos institucional- terapéuticos:
a.- La asamblea y
b.- la multifamiliar.
Además, mantiene la cena mensual, un encuentro institucional y social.

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Dos grandes diagnósticos: enfermedad/salud mental o discapacidad/condición diferente.
Dos grandes objetivos: cura o rehabilitación.
Una sola pregunta: ¿son enfoques excluyentes o complementarios?